همه چیز درباره پرونده و مدارک پزشکی

پرونده پزشکی

پرونده پزشکی چیست ؟

ثبت اطلاعات پزشکی در پرونده های بيمارستانی و پرونده پزشکی ، درحقيقت مستندسازی فعاليت های انجام شده توسط تيم پزشکی در بيمارستان و منعکس کننده فعاليت هاس پزشکان، پرستاران و ساير دستاندرکاران تيم پزشکی است. پرونده های بيمارستانی علاوه بر اينکه در موارد قانونی و تشخيص قصور و خطا های کادر پزشکی می توانند مورد استناد قرار گيرند، همچنين می توانند به عنوان مهم ترين منابع جمع آوری اطلاعات بيماران در تحقيقات کمی وکيفی، حاوی اطلاعات مفيدی برای محققين علوم پزشکي باشند. به طوری که در بسياری از بيماری ها، اطلاعات دقيق تشخيص بيماری صرفاً براساس پرونده های بيمارستانی قابل اکتساب است و پرسش از بيماران در خصوص نوع بيماريشان چندان کمک کننده نخواهد بود.

عواملی که باعث زير سؤال رفتن صحت يک پرونده می شود شامل از قلم افتادگی يک قسمت مهم از پرونده که شايد اطمينان از کل پرونده را سلب کند و کوتاهی و غفلت در يادداشت مراحل مراقبت اضطراری پس از معالجه است. به دليل اين که مستند سازي پس از ارائه خدمت به بيمار انجام می شود، ممکن است اغلب دقيق، کامل و آن چنان که مورد نياز و مطلوب است، صورت نگيرد. از این رو بهتر است از دیجیتال سازی اسناد و مدارک استفاده شود.

پرونده پزشکی

اوراق در پرونده های پزشکی

به طورکلی اوراقی که لازم است در پرونده بيماران بستری در بيمارستان وجود داشته باشد شامل دو قسمت است، اوراق اصلي و اوراق مخصوص.

اوراق اصلی برگ هايی هستند که در پرونده تمام بيماران بستری بايد وجود داشته باشند ولی اوراق مخصوص برگ هایی هستند که برحسب اقدامات مورد نياز براي بيمار، ممکن است به پرونده اضافه شوند.

برگهای ديگری از قبيل چارت دارویی برگ حسابداری و ساير اوراق متفرقه نظير صفحه ای برای نوشتن وسايل مصرفی (مثل پروتزهای ارتوپدی يا پيسميکر قلبی و …) نيز در پرونده وجود دارند که بعد از اين برگها قرار ميگيرند. در ادامه به معرفی برخی از این برگه ها میپردازیم.

اسکن تصاویر

اسکن اسناد و اوراق

برگ پذيرش و خلاصه ترخيص در پرونده پزشکی

اين برگ حاوی اطلاعات اساسی درمورد مشخصات فردی بيمار، آزمايشها و نکات مهم، تشخيصهای اوليه، حين درمان و نهائی، روند اصلی درمان و ترخيص يا فوت بيمار به صورت مختصر است. اين فرم به مثابه پرونده کوچکی است که به طور کلی دارای 2 نوع داده است: داده اول: اطلاعات هويتی و داده دوم: اطلاعات کلينيکی بيمار. مشخصات هويتی بيمار، در بيمارانی که قادر به پاسخگويي باشند، از خود بيمار اخذ می شود.

درصورتی که بيمار کاهش سطح هوشياری داشته يا قادر به پاسخگویی نباشد، مشخصات وي در درجه اول از خانواده و درصورت عدم دسترسی به آنان، از همراه بيمار يا آورنده بيمار و در نهايت از اوراق موجود در لباس بيمار اخذ می شود. اطلاعات مربوط به شماره پرونده و مشخصات فردی بيمار توسط مسؤل پذيرش، اطلاعات مربوط به وضعيت بيمار و اقدامات انجام شده برای او توسط پرستار و اطلاعات مربوط به تشخيص اوليه و تفسير آزمايشها و نکات مهم در تصوير برداری، توسط پزشک معالج ثبت می شود. هرچند این کار با اسکن دیجیتال بسیار ساده تر خواهد بود.

نرم افزار آرشیو اسناد

نرم افزار مدیریت اسناد و مدارک

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

درخواست مشاوره

اگر می خواهید یک مشاوره رایگان بدون هیچ گونه تعهدی دریافت کنید، فرم زیر را پر کنید، با شما تماس بگیریم.